病気やケガをした場合の給付について

法定給付

法定給付（法律で定められた給付）と自己負担

加入後、病気やケガなどで医療を受けるとき窓口で保険証を提示しますと、法律で定められた給付が当健保から皆様に現物の医療という形で給付されますので、自己負担の割合は以下のようになります。

• ※69歳以下と70～74歳では自己負担の割合が異なります。

69歳以下の場合

通院・入院とも病院の窓口で医療費の3割（小学校入学前の乳幼児は2割）を支払います。
当健保から医療費の7割（小学校入学前の乳幼児は8割）が給付（後日、当健保から医療機関に支払います）されます。
ただし、入院時の食事療養については、1日につき標準負担額がかかります。

70～74歳の場合

保険料算定の基礎となる特例退職者に適用する全体の標準報酬月額が280,000円未満か、280,000円以上かで、自己負担の割合が異なります。

（１）280,000円未満の場合（2割※負担）
被保険者・被扶養者は通院・入院とも病院の窓口で医療費の2割を支払います。 当健保から医療費の8割が給付（後日、当健保から医療機関に支払います）されます。 ただし、入院時の食事療養については、1日につき標準負担額がかかります。
（２）280,000円以上の場合（3割負担）
被保険者・被扶養者は通院・入院とも病院の窓口で医療費の3割を支払います。 当健保から医療費の7割が給付（後日、当健保から医療機関に支払います）されます。 ただし、入院時の食事療養については、1日につき標準負担額がかかります。 また、このケースでは収入が一定の基準（注）に満たない場合は、申請により2割負担となることができます。 （注）夫婦2人所帯520万円、単身者383万円
（３）高齢受給者証
上記のとおり2割負担か3割負担かの負担率を示す「高齢受給者証」が個人ごとに発行されます。 なお、申請方法については、被保険者の方が70歳を迎える際、当健康保険組合より個別にお知らせ致します。 また既に高齢受給者証をお持ちの方全員に対し、年1回、「収入額の見直し」のお願いをさせて頂いております。
（４）限度額適用認定証
現役並み所得区分（3割負担の方）のうち、現役並みI・IIの区分に該当する方（注）は、医療機関等での支払いを自己負担限度額にとどめるには「高齢受給者証」に加え「限度額適用認定証」（＊）が必要です。 医療費が高額になることが見込まれる場合、予め、申請書式「4-5」にて「限度額適用認定証」の交付を受けて下さい。 （注）特例退職被保険者の方は、原則として３割負担、所得区分は「現役並みⅠ」に該当します。 （＊）マイナンバーカード（マイナ保険証）をご利用頂ければ「限度額適用認定証」は不要です。マイナ保険証をご利用ください。

入院時の食事療養標準負担額（1食あたり）

区分		標準負担額（※） （1食あたり）
一般		460円
市町村民税 非課税者	過去1年間の入院期間が90日以下	210円
	過去1年間の入院期間が90日超	160円
	一定所得に満たない70～74歳の高齢受給者	100円

• （※）1日の標準負担額は、3食に相当する額が限度となります。

高額療養費

同じ月に同じ病院（入院・通院別）に支払った自己負担額が法律で定められた額を超えた場合、皆様にもご家族の方にも超えた分を払い戻します（当健保から高額療養費として支給されます）。
なお、入院時の食事療養に要した費用は含まれません。

• ※請求手続きの必要はありません。（70歳以上の方の外来年間合算の特例が適用される場合を除く。）

付加給付

さらに付加給付（当健保が独自に行う給付）があります

現役時代と同様に、皆様が医療機関に対して支払った1か月の自己負担額から20,000円を差し引いた金額（100円未満切捨て）が当健保から付加給付金として給付されます。結局1人、1か月、1病院約20,000円の自己負担となります。